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El biofeedback es un procedimiento que le permite al paciente, aprender a controlar respuestas fisiológicas de forma voluntaria, que en condiciones normales no puede manejar de ese modo o que, si pudiese hacerlo, pero un trastorno se lo impide, como el bruxismo (aprietan, rechinan y/o golpetean los dientes), explica el Dr. Francesco Cammarano, médico Odontólogo, especialista en bruxismo y otros trastornos temporomandibulares de Especialidades Odontológicas El Recreo, Caracas (Venezuela). 

El biofeedback de electromiografía (EMG), se utiliza para que el paciente comprenda cómo es su actividad muscular. En este caso la de los músculos masticatorios (sobre todo, maseteros y temporales), para que pueda controlar y modificar de ser necesario, mejorar la tonicidad de la musculatura afectada y por ende la sintomatología dolorosa, a causa del bruxismo, detalla el Dr. Cammarano.

¿Cómo funciona el biofeedback?, a través de una respuesta sonora y/o visual, que es recogida por unos electrodos que se colocan sobre los músculos a estudiar, “el dispositivo nos va a dar información en tiempo real sobre la actividad de tales músculos. Por lo tanto, si el músculo estudiado tiene una hiperactividad la respuesta sonora y/o visual va a ser más intensa, por lo que el paciente, a través de ciertos mecanismos, como por ejemplo técnicas de relajación, aprende a disminuir la señal sonora y/o visual disminuyendo así la hiperactividad muscular, haciendo que el músculo vaya recobrando su tonicidad adecuada y de igual manera vaya disminuyendo el dolor”, dice el especialista en bruxismo y otros trastornos temporomandibulares.

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Por lo general, este tratamiento, se utiliza asociado a otros procedimientos, y se realiza en la consulta o si se quiere avanzar más rápido, para lo cual se entrena al paciente y se le da un equipo portátil, para que lo use diariamente en su casa, indica el Dr. Cammarano.

“El objetivo de esta terapéutica, es lograr que el paciente adquiera el entrenamiento necesario para que controle su musculatura y pueda mantener la tonicidad muscular adecuada”, resalta el especialista en bruxismo y otros trastornos temporomandibulares, quien además señala que en lo particular, utiliza la herramienta diagnóstica, para evaluar en la primera consulta de manera objetiva la sintomatología dolorosa de los músculos y sumarla a la información subjetiva suministrada por el paciente.

¿QUÉ ES EL BRUXISMO?

El bruxismo es el trastorno mediante el cual se aprietan, rechinan y/o golpetean los dientes, que de acuerdo al momento en que se produce, se le puede denominar, bruxismo del sueño o bruxismo de vigilia, indica el Dr. Cammarano, quien las detalla a continuación:

  • Bruxismo del sueño: es un trastorno del sueño derivado de procesos neuronales, involuntario, que no tiene una función fisiológica implícita, pero si en muchos casos protectora de otros sistemas del cuerpo humano.
  • Bruxismo de vigilia: es un trastorno que responde a procesos conductuales, no siempre involuntario, pero que al igual del bruxismo del sueño, no tiene una función fisiológica implícita pero muchas veces si protectora de otros sistemas como el nervioso, el gástrico.
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Aunque tenga una función protectora de otros sistemas, hay que tratarlo, dado que las consecuencias en el sistema masticatorio, pueden ser muy nocivas.

¿CÓMO SE PRODUCE EL BRUXISMO?

Al haber alteraciones en el sistema nervioso central por trastornos psicológicos y psiquiátricos, drogas, y en alguna medida a situaciones locales y cambios adaptativos, se puede alterar la liberación de neurotransmisores que desencadenan irregularidades en los movimientos rítmicos de la mandíbula durante el sueño, detalla el especialista en bruxismo y otros trastornos temporomandibulares.

“El movimiento rítmico de la mandíbula es un evento neurológico, fisiológico, involuntario y normal durante el sueño, que está acompañado por microdespertares. Ahora bien, el aumento de estos microdespertares, como alteración del sueño, también puede inducir a un incremento en la frecuencia e intensidad del movimiento rítmico de la mandíbula, lo que inducirá a su vez cambios en la actividad muscular de la cara, cuello y boca”, señala el Dr. Cammarano.

¿CÓMO SE PUEDE CLASIFICAR EL BRUXISMO?

De acuerdo al momento en que se produce el bruxismo, bien sea durante el sueño o vigilia, como ya fue explicado, si existe o no causa aparente en de acuerdo a lo expuesto por el especialista en bruxismo y otros trastornos temporomandibulares:

  • Primario cuando no hay causa aparente y, secundario, la causa puede ser identificada como por ejemplo, un estado inminente de ansiedad de la persona combinado o no, con un desajuste en la oclusión (mordida) o en la articulación cráneo vertebral.
  • Según el tipo de actividad motora de la mandíbula, bien sea tónico o céntrico, es decir, cuando se mantiene el apretamiento sin movimiento de la mandíbula; fásico o excéntrico, si hay movimiento mandibular y los dientes de ambos maxilares se deslizan unos sobre otros y; mixto, ante el apretamiento y deslizamiento.
  • De acuerdo a si permanece o no el comportamiento en: histórico, cuando el desgaste dentario da muestra de un bruxismo anterior pero que ya no existe; actual, existente en el presente y pueden observarse signos y síntomas.
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A esta clasificación, el Dr. Cammarano, agrega otra categoría:

  • Según su intensidad, es decir, a los signos y síntomas presentes en: leve, moderado o severo.

¿CÓMO SABER SI PADECE BRUXISMO?

Por ser el bruxismo involuntario y presentarse predominantemente durante el sueño, la mayoría de las veces las personas que lo sufren, que son en gran número, no lo saben con certeza, afirma el Dr. Cammarano.

Entre los síntomas más comunes a consecuencia del bruxismo, están:

  • Dolor de cabeza
  • Músculos de la masticación
  • Cara
  • Cuello
  • Articulaciones Temporo Mandibulares
  • Espalda
  • Oídos

Y el más evidente de todos, dice el especialista en bruxismo y otros trastornos temporomandibulares, el desgate leve o marcado de los dientes, que puede presentarse con sensibilidad y/o dolor en estos.

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“También es muy común que la persona que presenta bruxismo puede sentir al despertarse, dolor y cansancio en la mandíbula. En casos más graves, dolor continuo de cabeza y cara, así como somnolencia durante el día. De igual manera, puede haber dificultad para abrir la boca sobre todo en las mañanas, y ruido en las articulaciones temporo-mandibulares, durante la apertura y/o cierre de la boca y/o al masticar. Movilidad dentaria, retracción de las encías, grietas y fracturas en los dientes y/o restauraciones, pueden presentarse”, precisa el Dr. Cammarano.

De acuerdo al Dr. Cammarano, hay 3 niveles para el diagnóstico del bruxismo:

Primer nivel o posible: las personas que hacen vida con el paciente bruxomano, advierten del ruido que escuchan en la noche por el rechinamiento de los dientes o por señales de tensión y dolor en la cara.

Segundo nivel o probable: el paciente hace un auto-reporte de los síntomas que tiene, pero además, se encuentran signos como desgaste dentario, dolor muscular, entre otros.

Tercer nivel o definitivo: el especialista hace un examen clínico minucioso y estudios especiales que corroboran la presencia de la condición en el paciente.

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Entre los factores que pueden predisponer a sufrir de bruxismo están:

Psicológicos emocionales: rabia, tristeza, exceso de alegría, ansiedad, depresión.

Físicos: mala posición de los dientes, cambios neuroquímicos en el organismo, posturas corporales inadecuadas, tratamientos odontológicos no totalmente ajustados a la mordida funcional del paciente, afecciones en la columna cervical.

Conductuales: dietas con alimentos que obligan a una masticación excesiva, ejercicios como el levantamiento de pesas que requieren apoyar la fuerza en el cierre de la mandíbula, fumar, alterar las horas de descanso, alto consumo de lácteos.

La presencia de alguno o varios de estos signos y síntomas, puede hacer pensar que se trata de bruxismo, alerta el Dr. Cammarano, por lo que recomienda a la persona de condición bruxómana, tratamiento de modo multidisciplinario y lo antes posible, para reducir las consecuencias.

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Por lo que, el especialista en bruxismo y otros trastornos temporomandibulares, explica que muchas patologías y trastornos de la cabeza y cuello, se presentan con dolor, como es el caso del bruxismo.

“En el bruxismo, el dolor se presenta como una consecuencia y puede ser agudo o persistente no maligno, siendo más prevalente el segundo. Las causas del dolor en el bruxismo pueden ser varias, pero las más comunes son por problemas relacionados a los músculos como contracciones, espasmos, inflamación de las fascias, presencia de puntos gatillos. Asimismo, el bruxismo puede producir sobre carga en las articulaciones temporo mandibulares, inflamándolas y desencadenando el dolor. Por tal razón cuando hay dolor orofacial y/o craneal debemos priorizar dentro de los diagnósticos diferenciales al bruxismo, refiere el Dr. Cammarano.

SALUD MENTAL Y BRUXISMO

Cuando hay alteración de la salud mental, que se define como el estado de bienestar emocional, afectivo y cognitivo que permite a las personas desarrollar sus habilidades, afrontar el estrés normal de la vida, trabajar de manera productiva y fructífera, además de hacer una contribución significativa a sus comunidades, se produce un aumento de la tensión muscular, explica el especialista en bruxismo y otros trastornos temporomandibulares.

“Hay evidencia que este proceso sucede también en los músculos masticatorios principalmente maseteros y temporales, así como en otros músculos de la cabeza y cuello, debido a la ansiedad y al estrés. Si entendemos esto, debemos reconocer que la psicoterapia, en conjunto con otros tratamientos puede ser un tratamiento importante no solo para minimizar el bruxismo, sino para conseguir elementos que pueden eliminarlo parcial o totalmente”, resalta el Dr. Cammarano.

El especialista en bruxismo y otros trastornos temporomandibulares, recomienda en primera instancia, un tratamiento orientado a cambiar algunas conductas diarias en el bruxismo presente. Por ejemplo, hacer una evaluación de cómo duerme el paciente, cuáles son sus costumbres para dormir, cómo es el lugar donde lo hace y de ser necesario, luego del análisis respectivo, realizar los cambios que se requieren dentro de las posibilidades de cada quien.

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Otro ejemplo, dice el Dr. Cammarano, puede ser el relacionado a los hábitos alimenticios de la persona que no incluye solo la dieta, sino las horas, lugares y forma cómo se alimenta. De esta manera, indica el Odontólogo, “vamos haciendo una revisión de muchos aspectos de la vida del paciente, evaluamos y proponemos cambios. Pasamos a un segundo nivel, en dónde se les motiva a los pacientes a realizar actividades que requieren más de su compromiso y tiempo, como puede ser, la práctica de alguna técnica de relajación o actividad física adecuada, que ayude a drenar esa sobrecarga emocional que está actuando de manera perjudicial sobre su sistema masticatorio”, enfatiza el especialista en bruxismo y otros trastornos temporomandibulares.

En caso que persistan los problemas a niveles altos y/o la recuperación es más lenta, señala el Dr. Cammarano, de lo que normalmente es, se le plantea al paciente la posibilidad de una ayuda más precisa y orientada por psicoterapeutas profesionales.

¿HACER EJERCICIOS CUANDO HAY BRUXISMO?

Rehabilitar significa, devolver y/o mantener la función de un sistema del cuerpo humano, “en el caso que nos compete, rehabilitar al sistema masticatorio, es hacer que este pueda cumplir con todas sus funciones, muchas de ellas vitales. Esto se puede lograr, si se tiene un equilibrio entre todos sus elementos”, afirma el especialista en bruxismo y otros trastornos temporomandibulares.

Para tener tal equilibrio, que pueda traducirse con el tiempo en salud, es importante hacer ejercicios, destaca el Dr. Cammarano, para rehabilitar el funcionamiento de los músculos, ligamentos, articulaciones temporo mandibulares; componentes del sistema masticatorio, que hacen posible que la boca tenga movimientos y pueda cumplir con las funciones vitales de masticar los alimentos, de deglutir, e inclusive de ayudar a la respiración, hablar, sonreír, entre otras.

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“Cuando una persona presenta bruxismo, los elementos que conforman el sistema masticatorio pueden verse afectados y por lo tanto impedidos de realizar sus funciones de manera equilibrada. Se está ante un comportamiento bruxomano, y es importante hacer ejercicios, para impedir que el sistema masticatorio colapse y vaya en detrimento de la calidad de vida”, resalta el especialista en bruxismo y otros trastornos temporomandibulares.

Estos ejercicios, detalla el Dr. Cammarano, hay que hacerlos de manera guiada, precisa y segura, cuidado con los que se hacen de forma general, que pudiesen incrementar el contacto dentario no fisiológico y aumentar la tensión en los músculos y ligamentos del sistema masticatorio.

“Un ejemplo de tales ejercicios es el levantamiento de pesas (hipertrofia), otros son aquellos que ameritan ejercer una fuerza más allá de nuestra tolerancia, además de los que necesitan mucha concentración para realizarlos”, indica el Odontólogo.

EJERCICIOS CON EL RAE, PARA REHABILITAR AL SISTEMA MASTICATORIO

El rehabilitador del aparato estomatognático (RAE), es un dispositivo que se utiliza principalmente para mejorar la apertura bucal, fortalecer y tonificar la musculatura masticatoria y descomprimir a las articulaciones temporo mandibulares (ATM), diseñado por el Dr. Cammarano.

“Utilizándolo de manera vertical, ayuda a mejorar progresivamente la apertura bucal, de acuerdo a las posibilidades de cada paciente y de allí su diseño por niveles. Asimismo, estos niveles además de proporcionar unas medidas precisas que garantizan la seguridad de los ejercicios, ayudan a motivar a los pacientes, dado que los mismos pueden ir contabilizando sus logros en función de los escalones ganados hasta llegar a la apertura bucal deseada que le sea saludable y funcional”, resalta el especialista en bruxismo y otros trastornos temporomandibulares.

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En este sentido, explica el Dr. Cammarano, cuando el RAE se utiliza de manera horizontal, posiciona la mandíbula hacia adelante haciendo que los cóndilos mandibulares desciendan y descompriman a las ATM aliviándolas del dolor.

“De igual forma este movimiento gracias al RAE, se logra de manera precisa y segura para no alterar ni inflamar las estructuras propias y circundantes de las ATM, hecho que podría suceder si el movimiento se hace de forma brusca y no guiada. También se usa el RAE de forma horizontal, cuando se diagnostica una luxación anterior del disco articular, debido que, al descender los cóndilos mandibulares, los discos articulares que están adelantados pueden ir reposicionándose de manera paulatina, resultado que se nota por la minimización o eliminación del ruido articular, presente en estos casos”, explica el especialista en bruxismo y otros trastornos temporomandibulares.

Otro aspecto que resalta el especialista en bruxismo y otros trastornos temporomandibulares, es que tiene que ver más con el aspecto motivacional e interno del paciente, y es la razón por la que les indica que al momento de realizar los ejercicios con el RAE, “deben notar la diferencia que hay en tener los dientes separados y libres, a tenerlos apretados y ejerciendo presión sobre los elementos de su sistema masticatorio. Si logra establecer e internalizar tal diferencia, estamos logrando que de manera consiente, se vaya dando un cambio de comportamiento cuando hay bruxismo, destaca el Dr. Cammarano.

LA FÉRULA COMO TRATAMIENTO PARA EL BRUXISMO

La férula oclusal, es un dispositivo intraoral que se utiliza para aminorar las consecuencias del rechinar los dientes, como el desgate dentario, dolor muscular, alteraciones en los tejidos blandos, en carillos, lengua, labios y, tejidos duros como hueso periodontal, pero en ningún caso, “va a eliminar el bruxismo. Sigue siendo la alternativa de tratamiento más conocida y utilizada para el tratamiento del bruxismo, pero hay que saber que hoy en día se cuenta con muchas otras”, afirma el Dr. Cammarano.

Las férulas deben diseñarse y elaborarse para cada paciente en particular que la necesite, y deben ser adaptadas de forma meticulosa por un odontólogo experto en el área, enfatiza el especialista en bruxismo y otros trastornos temporomandibulares, al señalar que los productos prefabricados de uso comercial, así como férulas de elaboración inmediata con láminas de acetato termoplásticas, entre otras, no son aconsejables ya que pudiesen empeorar la condición clínica del paciente.

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El Dr. Cammarano, precisa que los requisitos de una férula para que cumpla con los objetivos para la cual fue diseñada son los siguientes:

1) Debe estar confeccionada con acrílico termocurado, sobre encerados previos e  individuales.

2) No debe ser voluminosa.

3) Permitirá el cierre labial sin tensión en los mismos.

4) Su superficie oclusal (la que contacta con los dientes antagonistas), debe ser plana.

5) No puede tener rugosidades ni irregularidades, es decir, debe ser estrictamente lisa.

6) Estará totalmente adaptada para que mantenga su estabilidad. Una férula que se mueve pudiese incrementar el movimiento mandibular, trayendo consecuencias negativas para la salud muscular.

7) Se puede planificar para ser usada en la arcada dentaria superior o en la arcada inferior. Esto dependerá de la alineación de los dientes en cada arcada, de la oclusión (mordida) y de la preferencia y/o adaptación de cada paciente.

8) Deber cumplir con criterios de oclusión como, guías caninas y/o planos inclinados anteriores, para cuidar la función de una oclusión mutuamente protegida.

9) Tendrá la altura adecuada, con el fin de no alterar la tonicidad muscular más de lo que pueda estar y, aumentar el espacio interarticular de manera justa en las articulaciones temporo mandibulares y descomprimirlas.

10) Asearla con los productos adecuados para tal fin.

Bruxismo
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De tal manera, solo si la férula cumple con los estos requisitos puede ser un tratamiento eficaz, destaca el Dr. Cammarano, al señalar “yo soy de quienes piensa que si se cumple con tales requisitos y el paciente hace uso adecuado de la misma siguiendo todas las indicaciones que se les imparten, la férula puede minimizar el bruxismo como tal, ya que cada vez que los maxilares se unan para bruxar, la férula actúa como recordatorio, separándolos”.

Ahora bien, siempre surge esta pregunta ¿todo paciente al que se la haya diagnosticado bruxismo tiene que usar férula? , “mi respuesta es no, ya que, si el paciente es asintomático o lo que también se conoce como un paciente sano, no tiene que usar el dispositivo. Si cambia la condición de paciente asintomático, entonces se reevalúa el caso y, se considera incorporar la férula al tratamiento”, afirma el Dr. Cammarano.

DESINFECCIÓN DE FÉRULAS Y OTROS APARATOS BUCALES

“Las infecciones son un problema importante de salud. Una de la forma más común de adquirirlas es llevando objetos contaminados por bacterias, hongos y virus a la boca. Entre tales objetos están, cualquier aparato bucal como férulas, prótesis dentales  y aparatología de ortodoncia. Por tal razón, la prevención de las infecciones en nuestros pacientes debe ser parte fundamental de nuestro trabajo”, dice el especialista en bruxismo y otros trastornos temporomandibulares.

Pero, ¿qué debemos hacer para lograr este objetivo?, el Dr. Cammarano, hace énfasis en que es necesario educar al paciente, sobre el cuidado diario que incluye la limpieza y desinfección del aparato bucal que esté usando como parte de su tratamiento y o rehabilitación.

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Explica el Odontólogo, que esto debe hacerse mediante los métodos tradicionales, como el lavado con agua, vinagre o jabón, que ciertamente, logra solo una limpieza parcial pero no la desinfección, “pasta dental, enjuague bucal, alcohol y cloro a concentraciones adecuadas, sí pueden producir una desinfección parcial del aparato, pero dañan la superficie del mismo creando grietas y fisuras en el acrílico, que se convierten en nichos para la acumulación de microorganismos, potenciales productores de procesos infecciosos”, advierte el Dr. Cammarano.

¿Qué se recomienda?, la manera eficaz, práctica, económica, segura y agradable de producir una limpieza y desinfección de los aparatos bucales, sugiere el especialista en bruxismo y otros trastornos temporomandibulares, es el uso de pastillas efervescentes elaboradas para tal fin.

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